서식 1		설치 지원 신청서

침수 방지시설 설치 지원 신청서

□ 신청인 [ □소유자 / □세입자 / □대표자 ]

❍ 주    소 :

❍ 연 락 처 :                           ❍ 생년월일 :

❍ 성    명 :

□ 침수 방지시설 신청 내역[설치비]

설치장소(주소)
구 분 (택 1)	단독주택 □ 공동주택 □
설 치 내 역 (가로×세로)	□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
	□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
	□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
총 설치비	원	보조금액		원 (총 설치비의 80%)
사업기간	년 월 일 ~ 년 월 일
첨부서류	□ 침수 방지시설 견적서 1부 □ 소유자 설치 동의서 1부

※ 선정 후 세금계산서 발행 필수

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 및 시행령, 하남시 지방보조금 관리 조례, 하남시 침수방지시설 설치 지원에 관한 조례에 따라 위와 같이 침수방지시설을  설치하고자 신청합니다.

2024.     .      .

신청인               (서명/인)

하 남 시 장 귀하

서식 2		사업계획서 및 현장사진

사 업 계 획 서

1. 신청사업명 : 2024년 하남시 침수방지시설 설치 지원사업

2. 사업목적 : 건축물의 침수피해 예방

3. 사업개요

◦ 추진기간 : 2024년  월 ~ 2024년  월

◦ 장    소 : 하남시 00로 00

4. 세부사업 추진계획(구체적으로 기재)

일 정	세부사업명	추진내용
2024년 월

5. 사업의 기대효과

- 침수방지시설 설치로 여름철 집중호우 시 침수피해 예방

6. 보조금의 신청내역

◦ 총사업비 :           원(100%)

◦ 보 조 금 :           원(   %)

◦ 자 부 담 :           원(   %)

◦ 산출내역 - 세부적으로 각 항목별 산출근거 제시

세부사업	금액(천원)	단위사업(활동)별 금액(천원)
총 계 (보조금+자부담)		보조금 + 자부담
보조금 소계	( %)
자부담 소계	( %)

설치장소 현장사진

서식 3		개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

성 명		생년월일
본인은 침수방지시설 신청에 앞서, 개인정보보호법 제15조에 따라 본인 확인 및 지원을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 동의인 : (서명 또는 인)
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 하남시는 해당 민원의 접수 및 처리를 위해 민원접수 시 아래와 같은 개인 정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 건축물 소유 등
【개인정보 수집 목적】 ○ 침수 방지시설 설치 지원을 위한 신청 접수 및 지원 목적
【개인정보 보유 기간】 ○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. ￭ 민원신청 이력 정보 - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 기관을 유지하는 일반적인 사항에 관한 예산·회계 관련 기록물
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?			□ 동의함		□ 동의하지 않음

서식 4		지방보조사업 신청자 체크리스트

지방보조사업 신청자 체크리스트

□ 지방보조사업 신청자

단체명	대표자	사업자등록번호	소재지	연락처

□ 신청 지방보조사업

보조사업명	총사업비(천원)					사업기간
	계	국고보조	시도보조	시군구 보조	자부담

□ 체크리스트

체 크 사 항	보조사업자 체크내용	사업부서 검토내용
○ 지방보조금법 제32조에 따라 지방보조사업의 수행대상 배제 및 지방보조금 교부의 제한을 받은 경우가 있는지 여부
○ 지방세 및 세외수입 체납여부
○ 동일단체의 유사·중복 사업
○ 법인이 아닌 단체로서 대표자 또는 관리인이 없는 단체
○ 보조금 횡령 등 법령위반 등으로 보조금 교부결정을 취소 받은 단체(최근 5년 이내)

서식 5		건축물 소유자 설치 ․ 관리 동의서

침수방지시설 설치·관리 동의서

□ 건축물 현황

❍ 주  소 : 경기도 하남시 00로 00

❍ 용  도 : 단독주택 □  공동주택 □

❍ 소유자 : 성  명                     (연락처 :                  )

주  소

위 본인은 건축물 소유자로서 하남시에서 지원하는 침수방지시설 설치에 동의하며, 아래와 같은 사항을 확약합니다.

1. 설치 후 시설물 유지관리(수리ㆍ교체 등)에 소요되는 비용은 본인 부담으로 한다.

2. 추후 유지관리 소홀로 인하여 발생되는 문제점은 본인 책임 사항으로 하남시청에 어떠한 이의도 제기하지 않는다.

3. 본인(사용자)의 소유권 변동 또는 전ㆍ출입 시 인수인계 등을 이행하여 침수 방지시설의 지속적 유지관리 및 기능 유지에 최선을 다한다.

2024.     .      .

건축물 소유자 :            (서명/인)

하 남 시 장 귀하

서식 6		지방보조금 교부 신청서

하남시 지방보조금 교부 신청서

신청인	성명/ 단체명				회 원 수
	소 재 지
	대표자	성명			생년월일
		주소			전 화
사업내용	사 업 명		2024년 하남시 침수방지시설 설치 지원사업
	사업내용		건축물의 침수 피해를 예방하기 위한 침수방지시설 설치 지원
	기 간			장 소
총 경비			원	교부받고자 하는 금액			원
				자기자본 부 담 액			원
지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 및 시행령, 하남시 지방보조금 관리 조례에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 정해진 서류 및 자료를 붙여 신청합니다. 2024 년 월 일 신청자 : (서명, 인) 하남시장 귀하

서식 7		보조사업 청렴 이행 서약서

침수방지시설 설치 지원 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 하남시로부터 교부 받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 하남시에서  요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고      하남시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록   하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제39조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제37조부터 제40조) 제37조(벌칙) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제2항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제40조) 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2024.   .   .

신청인              (서명)

서식 8		정산 신청서

침수 방지시설 보조금 정산 신청서

□ 신청인 [ □소유자 / □세입자 / □대표자(공동주택 등) ]

❍ 주    소 :

❍ 연 락 처 :                           ❍ 생년월일 :

❍ 성명(사업자명) :              (인/직인)

□ 침수방지시설 추진실적 및 보조금 신청 내역 [설치비]

설치장소(주소)
설 치 내 역 (가로×세로)		□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
		□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
		□ ㎝ × ㎝		□ ㎝ × ㎝
총 설치비		원	보 조 금 액		원 (총 설치비의 80%)
사 업 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일
지급 방법 (계좌입금)	은 행 명
	계좌번호
	예 금 주
첨 부 서 류		□ 세금계산서(세부내역 명시) 1부 □ 보조금입금 통장사본 1부 □ 침수 방지시설(차수판) 설치 전·후 사진 각 1매

하남시 침수방지시설 설치 지원에 관한 조례 및 지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률 제17조에 의거하여 위와 같이 침수방지시설 설치 완료되었음을 통보합니다.

2024.     .      .

신청인               (서명/인)

하 남 시 장 귀하

서식 9		실적보고서 및 정산보고서

실 적 보 고 서

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제17조제1항 각 호 외의 부분 본문 및 같은 법 시행령 제10조제2항에 따라 위 사업에 대한 지방보조사업의 실적보고서를 다음과 같이 제출합니다.

첨부 서류: 1.별지 제3호서식의 지방보조사업 정산보고서

2.법 제17조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 지방자치단체의 장이 정하는 서류

년       월       일

제출자      기관·단체명               대표자             (서명 또는 인)

지방보조사업자(개인)       성  명             (서명 또는 인)

하남시장 귀하

1. 사업개요
지방보조사업자	성명(개인) 또는 기관·단체명 (기관ㆍ단체의 경우 대표자명도 작성합니다.)
사 업 명	2024년 하남시 침수방지시설(차수판) 설치 지원사업 1차
사업기간	. . . ∼ . . .
교부 결정일
사 업 비	총 천원	보 조 금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적	○ (사업의 목적을 요약하여 작성합니다.) - -
사 업 추진방법	○ (사업목적) ○ (목적달성을 위한 활용기법)
추진실적	○ (추진실적을 요약하여 작성합니다.)
사업성과	○ (사업이 완료되면 국가, 기업, 시민사회, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 작성합니다.) ※ 해당 사업의 파급효과 등을 수치와 함께 작성합니다.

2. 일정별 계획 대비 실적 ※ 작성분량: 2쪽 이내로 작성
시기	사업계획	시기	추진 실적	사유
월 일		월 일
※ 사업계획과 추진 실적을 대비하여 작성하고 각 내용을 가급적 계량화‧ㆍ도식화하여 작성합니다. 이 경우 사업계획과 추진 실적 간의 차이가 발생한 경우 그 사유를 ‘사유’란에 작성합니다.
3. 사업추진 성과
○ - ※ 단체회원 또는 외부단체의 참여 정도, 사업의 홍보 실적, 투입 대비 산출 비교분석, 사회적 파급효과 등의 내용을 포함하여 작성합니다.
4. 자체평가
○ - ※ 사업추진 결과 잘된 점, 부족한 점, 문제점, 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등을 포함하여 작성합니다.
5. 보조사업에 관한 개선·건의사항
○ -
※ 제출하는 모든 증명서류의 사본에는 반드시 원본대조 완료 도장이 찍혀 있어야 합니다.

지방보조사업 정산보고서
1. 정산총괄표
(단위: 원)
구 분		예 산 액 (교부조건)				%		집 행 액				%	집행잔액		이 자 발생액			비 고 (잔액사유)
계
보조금															총 이자발생액:
															지방보조금 이자발생액:
자부담
2. 내역별ㆍ일자별 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구분	비 목			지출일			지출금액			지 출 내 역							지출 번호		지급 방법
총 계
보조금	소계																		계좌입금
자부담	소계																		계좌입금
※ 지출일란에는 보조금 전용카드 결재일 또는 계좌입금 시 통장인출일을 작성합니다. ※ 집행내역에는 지방보조금 사용에 관한 증명자료를 첨부합니다.
3. 보조금 및 자부담 집행내역
(단위: 원)
구 분			사 업 명		예산비목				교부액		지출액			집행잔액		집행잔액 발생 사유
보조금
자부담
※ 발생 사유란에는 사업계획의 변경, 사업의 취소, 보조금 지급 사유 미발생, 이자 등 집행잔액의 발생 사유를 작성합니다.

현  장  사  진

공사 전

공사 후